探寻美国两大健康管理体系发展模式

数字化的“医疗+保险”健康管理组织（HMO）可综合提升医疗服务的可及性、有效性和可负担性。

近年来，随着国外HMO日益成熟化，以及双循环下国内医健市场不断完善，国内保险和医疗行业也积极探讨寻求适合中国的“联合健康”体系，积极展开围绕HMO如何在中国落地的实践。

纵观全球，国开联研究团队认为美国凯撒医疗和美国联合健康两大健康管理体系发展模式较为体系和完善，可为中国医疗健康产业高质量可持续发展探索提供参考。

一、美国凯撒医疗：闭环体系，用最低成本获取高质量医疗服务

凯撒医疗是美国整合医疗模式的重要典范，拥有自己的保险、医院和医生集团，购买了凯撒保险，即购买了凯撒整体的医疗服务，其闭环医疗体系最大特色是在保证医疗质量基础下控制各环节链条成本，近10年来成功逆袭，以“低价且优质”的医疗服务闻名世界。

1、组成体系

由凯撒基金健康计划（KFHP）、凯撒基金医院（KFH）、凯撒医生集团三个主体组成。

凯撒基金健康计划（KFHP）—— 非盈利的公益性组织，通过与个人团体签订预付合同来提供全面的卫生保健服务。

凯撒基金医院（KFH）—— 非营利的公益性组织，拥有社区医院，门诊设施或能安排提供医院服务。

凯撒医生集团（PMG）——由医生群体合伙或组成的专业组织构成，与健康计划基金会相对立，为会员们提供医疗服务。该组织产生的医疗费由健康基金支付。

2、商业模式

凯撒医疗以销售健康产品的形势，通过自建或合作的方式建立起自有的医疗服务网络，为会员提供疾病预防、疾病诊疗、病后康复等全流程医疗服务，并以预付费制度进行会员管理。

消费者作为参保方，通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗金集团，申请成为会员。成为正式会员后，会员可向凯撒医疗集体申请医疗保健服务，根据自身实际情况选择最适合的服务套餐。

3、主要特征

（1）基于“成本-效益”的运营原则

可通过选择签约医院或医生，组建自己的医疗服务网络，最大化实现成本管理优化。此外凯撒医疗将就医流程进行拆解和整合，相关的医疗流程采用并联方式同步进行， 尽可能简化不必要的医疗程序，实现医疗服务成本的进一步管理。

（2）注重健康教育与疾病预防

凯撒医疗定期向会员提供医疗保健、健康管理的健康咨询和健康知识教育，提高会有的健康管理意识，防范重大疾病的发生率，从而实现有效的医疗控费。

（3）服务审核和医疗质量监控机制

凯撒医疗主动参与到临床治疗和健康产品的反馈手机过程中，提高自身的医疗服务质量和资源利用效率，为消费者带来最佳的服务体验。

（4）严格的医护人员考核管理制度

凯撒医疗通过建立严密的考核体系，利用平衡积分卡等现代化管理手段对服务质量、效率、服务对象满意度和团队合作贡献度等进行考核，保证医护人员团队的高度专业性。

（5）丰富的临床医学方案设计经验

凯撒医疗通过采用基于临床案例的随机对照研究、循证最新的医学成果、临床治疗成本效果分析等评价方法，实现对会员医疗方案决策的科学指导。

二、美国联合健康：独树一帜的“保险+健康管理”商业模式

美国最大型商业健康险保险公司——美国联合健康为全美超过 7000万人提供健康保险领域内的服务，其成功经验值得中国险企发展健康生态借鉴。

1974年成立，以建立更好的医疗健康系统为使命，40多年来不断冲破行业界限探索创新模式，深耕医疗健康产业链，发展成为现今美国最大的健康保险公司，并建立起“保险+健康管理”商业模式，协同效应明显。

1、组成体系

美国联合健康集团主由两大业务板块组成，分别是以健康保险为中心的UnitedHealthcare和以健康服务为中心的 Optum。前者下辖四个事业部：社区和州事业部、国际业务事业部、雇主和个人业务事业部及联邦医保和退休人员事业部;后者主要由健康管理公司(Optum Health)、健康信息技术服务公司(OptumInsight)及药品福利管理公司(OptumRX)三家子公司组成。

2、商业模式

通过健康保险业务和健康服务业务实现的“双轮驱动”，健康保险业务承担前端获客作用，为健康管理产业链上的相关子公司提供稳定的客户来源，而健康服务业务则承担后端健康、医疗、护理等职责，既可增强保险业务的服务能力，提高客户的服务粘性，也加强医疗行为监控，管理医疗费用，有效降低赔付成本。

3、主要特征

（1）两大类业务互相协同，相互促进

保险业务获取客户，为健康业务导流;而健康业务板块通过其本身的技术优势及医疗资源，为保险业务提供医疗健康服务、技术支持及赔付控费。同时，Optum能够通过为企业、政府等机构提供服务，获取政府客户资源，也可以为公司其他业务导流。

（2）全健康周期闭环的各个环节协调性、便捷性有所提升

2020年，两大业务营收抵消项为800.4亿美元，占未抵消前营收总和3371.8亿美元的23.7%，较2016年低点提升3.4个百分点。两大业务的高度协同，令联合健康医疗赔付支出占总营收的比重不断下降，表明公司的两大业务规模效应逐渐凸出。2014年以来，集团运营费用率保持下降趋势，2019年降到历史最低的14.5%水平，集团控费能力增强。

（2）数字化HMO实现医疗资源覆盖最大化

基于数字化为支撑的HMO能够更加高效地整合、配置医疗产业链上的各个要素，并充分利用有限的医疗资源覆盖更大的用户群体。这样能够降低医疗费用和减少医疗资源的浪费，同时能够打通医疗服务各环节，真正形成医疗服务全流程闭环。

在医疗服务“支付+供应”体系改革加速的新时期背景下，2022中国式HMO的发展也正为产业带来更大的成长空间。

关于 国开联研究中心

国开联是一家全国性产业发展集成服务商，专注于产业经济、招商引资、营商环境、可持续发展（碳达峰碳中和、ESG）、大数据等领域的研究、咨询和培训服务。成功案例遍及全国30个省（区、市），连续获得客户信赖与委托。

国开联 - 健康管理行业研究报告